دفاعًا عن المراقبة المستمرة للجلوكوز (CGM) للجميع

توفر أجهزة مراقبة الجلوكوز المستمرة (CGM) أداة متطورة لمراقبة مستويات الجلوكوز والاستجابة لها. لهذا السبب ، فإن المراقبة المستمرة للسكري لديها القدرة على تحسين صحة ورفاهية أي شخص مصاب بمرض السكري ، بغض النظر عن نوعه.

يجادل البعض بأن تكلفة وفعالية CGM ، كما هو موضح في الدراسات العلمية ، تبرر فقط استخدامه من قبل الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 1 (T1D) أو مرض السكري من النوع 2 الذي يستخدم الأنسولين (T2D).

ولكن القول بأن المراقبة المستمرة للسكري مفيدة فقط لجرعات الأنسولين ، وبالتالي يجب أن تقتصر على مستخدمي الأنسولين ، فإنه يأخذ نظرة ضيقة جدًا لهذه التكنولوجيا وفوائدها المحتملة لجميع الأشخاص المصابين بداء السكري.

CGM كأداة قوية

دعنا أولاً نوضح ماهية المراقبة المستمرة للسكري وما الذي تقدمه.

CGM هو جهاز طبي شخصي. إنه مكون من جهاز استشعار متصل جسديًا بجسمك وماسح ضوئي (أو تطبيق هاتف ذكي) يلتقط قراءات مستوى الجلوكوز من المستشعر. يتم تسجيل القراءات على فترات زمنية مدتها 5 دقائق تقريبًا على مدار الساعة. تحل المراقبة المستمرة للغلوكوز (CGM) محل مقياس الجلوكومتر ، الأمر الذي يتطلب استخدام وخز الإصبع (باستخدام شرائط اختبار باهظة الثمن) لسحب الدم في كل مرة يتم فيها أخذ القراءة.

تقوم المراقبة المستمرة للسكري بالتقاط وتخزين البيانات من جميع القراءات التي تستغرقها. من خلال البرنامج ، يُبلغ عن مستوى الجلوكوز الحالي لديك ويشير إلى ما إذا كان يتجه لأسفل (نحو نقص السكر في الدم) أو لأعلى (نحو ارتفاع السكر في الدم).

نظرًا لأن CGM يلتقط الكثير من القراءات على مدار اليوم ، يمكن لبرمجياته أيضًا رسم التغييرات في مستويات الجلوكوز بدقة أكبر بكثير مما يتم التقاطه باستخدام مقياس الجلوكوز التقليدي. تفسح مجموعة البيانات الثرية هذه نفسها أيضًا للإبلاغ عن تصورات أكثر تفصيلاً ودقة لمستويات الجلوكوز بمرور الوقت.

أحد هذه التصورات هو Time in Range (TIR) وهو مقياس لمقدار الوقت على مدار اليوم الذي تبقى فيه ضمن نطاق الجلوكوز المستهدف من 70 إلى 180 مجم / ديسيلتر (3.9 إلى 10 مليمول / لتر). يتميز البقاء ضمن هذا النطاق بأنه إدارة جيدة لنسبة السكر في الدم أو "تحكم صارم" ، ويُعترف به على أنه يقلل من خطر حدوث مضاعفات أو تقدم مرض السكري.

أدوات مراقبة الجلوكوز التقليدية المتاحة للأشخاص المصابين بداء السكري (الأشخاص ذوي الإعاقة) ، بما في ذلك مقياس السكر واختبار A1C ، لا يمكن أن تقترب من توفير نفس المستوى من قراءات الجلوكوز التفصيلية أو السياقية أو في الوقت الحقيقي مثل CGM.

تم التعرف على اختبار A1C ، الذي يوفر مؤشرًا على مستويات الجلوكوز في فترة 3 أشهر ، على أنه المعيار الذهبي لقياس إدارة الجلوكوز. لكن لها قيود خطيرة.

تعتمد نتيجة A1C على متوسط محسوب. وهذا يعني أن نتيجة A1C "الجيدة" (بنسبة 7 بالمائة أو أقل) قد تشير إلى نقطة وسط بين التقلبات الشديدة في مستويات الجلوكوز بمتوسط يزيد عن 3 أشهر. أو قد تشير نفس النتيجة إلى ثلاثة أشهر من ثبات مستويات الجلوكوز التي تقع ضمن نطاق ضيق. لا توجد طريقة لمعرفة الفرق. لهذا السبب يعتمد المزيد من المتخصصين في الرعاية الصحية والأشخاص ذوي الإعاقة على TIR كإجراء أكثر دقة وإفادة.

و CGM هي الأداة المثالية لتتبع TIR.

بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من T2D ، كان الحد الأدنى التقليدي للرعاية هو فحص مستويات الجلوكوز مرة واحدة يوميًا باستخدام مقياس بصمات الأصابع ، عادةً عند الاستيقاظ. أعطت هذه الممارسة نقطة واحدة من البيانات ولم تكن هناك نظرة ثاقبة لمستويات الجلوكوز التي شهدتها بقية اليوم.

قد يكون التحول إلى CGM ثوريًا بالنسبة لهؤلاء الأشخاص ذوي الإعاقة.

التدريب والتوجيه اللازمين لتحقيق أقصى استفادة من المراقبة المستمرة للسكري

ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أيضًا أن المراقبة المستمرة للسكري ، مثل أي جهاز صحي رقمي ، هي أداة وليست حلاً سحريًا.

في حين أن المراقبة المستمرة للغلوكوز يمكنها التقاط بيانات مستوى الجلوكوز وتحليلها والإبلاغ عنها بطريقة أكثر اكتمالاً بكثير من قراءات مقياس الجلوكوز التقليدية أو نتائج A1C ، لا يمكن للأشخاص ذوي الإعاقة الاستفادة من ذلك إلا إذا فهموا ما تمثله البيانات والطرق المختلفة التي يمكنهم من خلالها الاستجابة لإدارة فعالة. مستويات الجلوكوز لديهم.

هناك حاجة إلى التدريب والتوجيه لمساعدة الأشخاص على تحقيق أقصى استفادة من المراقبة المستمرة للسكري وإدارة مرض السكري لديهم بشكل أفضل.

تحدثنا مع جوليا بلانشيت ، وهي ممرضة مسجلة وأخصائي رعاية وتعليم مرضى السكري (DCES) ، عن تجربتها في مساعدة الأشخاص الذين يعيشون مع T2D على تعلم استخدام CGM. وهي حاليًا زميلة ما بعد الدكتوراه في الإدارة المتكاملة لمرض السكري في كلية التمريض بجامعة يوتا. وتقدر أنها دربت أكثر من عشرة أشخاص مصابين بـ T2D على كيفية استخدام المراقبة المستمرة للسكري بشكل فعال في إدارة مرض السكري لديهم.

يقول بلانشيت: "كان لدي عملاء من T2D لا يستخدمون الأنسولين يستخدمون CGM". "عادةً ما يدفعون من جيوبهم من أجل Abbott FreeStyle Libre وهم يحبون ذلك لأنهم يتعلمون كيف تؤثر الأطعمة والأنشطة المختلفة على BG (جلوكوز الدم)."

إنها تعتقد أنه من الأهمية بمكان أن يكون لدى الأشخاص ذوي الإعاقة متخصصون في الرعاية الصحية لديهم الاستعداد والقدرة على مساعدتهم في تحقيق أقصى استفادة من المراقبة المستمرة للسكري.

"لكي تنجح في التعرف على كيفية تأثير العوامل المختلفة على BG من خلال البيانات في الوقت الفعلي ، يجب على المرء أن يكون لديه طبيب يراجع ويناقش ما تعنيه البيانات ، ويعلم الشخص المصاب بالسكري كيفية فهم البيانات" ، على حد قولها.

يؤدي استخدام المراقبة المستمرة للسكري عن علم إلى فوائد

إذن ، ما الذي يجب أن تفعله بالضبط ببيانات المراقبة المستمرة للسكري الخاصة بك؟

توفر المراقبة المستمرة للسكري (CGM) ارتجاعًا بيولوجيًا في الوقت الفعلي تقريبًا - مما يجعل الارتجاع البيولوجي قابلاً للتنفيذ. باستخدام CGM ، يمكنك رؤية النتائج الفورية لأي إجراء تم اتخاذه ، سواء كان ذلك تمارين رياضية ، أو اختيار وجبة منخفضة الكربوهيدرات ، أو جرعات الأنسولين.

من خلال تعلم كيفية تفسير قراءات الجلوكوز التي تم التقاطها ورسمها بواسطة المراقبة المستمرة للسكري ، يمكن للأشخاص ذوي الإعاقة فهم العلاقة بين العديد من العوامل التي تؤثر على مستويات الجلوكوز. قد تشمل بعض العوامل الطعام الذي يتم تناوله ، والتمارين الرياضية ، والإجهاد ، والمرض ، والحيض ، وقلة النوم ، وما إلى ذلك.

بمرور الوقت ، يمكنك تطوير الوعي من خلال التعليقات الفورية التي تتلقاها حول تأثيرات الرعاية الذاتية الخاصة بك. يمكن أن يساعد هذا الوعي في تحفيز وإبلاغ التغييرات السلوكية التي تؤثر على مستويات السكر في الدم. قد يكون لهذه التغييرات تأثير إيجابي على نوعية الحياة وقد تقلل في النهاية من احتمالية الإصابة بمضاعفات مرض السكري.

هذه الأنواع من التغييرات السلوكية هي التي تقول بلانشيت إنها توضح النجاح الذي شاهدته مع عملائها باستخدام CGM.

"النجاح في هذا السياق هو إجراء تغييرات في السلوك بعد التعلم من بيانات الوقت الفعلي. من أمثلة هذه التغييرات تناول بيضة مع دقيق الشوفان على الإفطار لخفض ارتفاع نسبة السكر في الدم ، أو البقاء نشيطًا لخفض اتجاهات نسبة السكر في الدم ، أو وضع استراتيجيات لطرق تقليل التوتر والاسترخاء قليلاً في العمل ".

تستمر الحجج ضد استخدام CGM من قبل الأشخاص الذين يعانون من T2D

على الرغم من التقارير الواردة من الميدان مثل تقرير Blanchette ، إلا أن الحجج ضد الأشخاص الذين يستخدمون T2D باستخدام CGM لا تزال موجودة. تركز نقطتان غالبًا ما يتم الاستشهاد بهما على التكلفة والافتقار إلى الدراسات النهائية التي تؤكد فوائد استخدام المراقبة المستمرة للسكري.

غير فعالة من حيث التكلفة

أولاً ، هناك ادعاء بأن المراقبة المستمرة للسكري ليست فعالة من حيث التكلفة للأشخاص الذين يعانون من T2D والذين لا يستخدمون الأنسولين. هذا ، في أحسن الأحوال ، يعتمد على مقارنة التفاح بالبرتقال. تحاول بعض المعلومات أدناه مقارنة تكلفة استخدام مقياس السكر بتكلفة استخدام CGM.

تعتمد التكاليف المقدرة لـ CGM مقابل استخدام مقياس السكر واستخدام شريط الاختبار على أسعار التجزئة المقترحة من الشركة المصنعة. لكن لا أحد يدفع هذه الأسعار في الواقع في الولايات المتحدة. يكاد يكون من المستحيل توثيق التكلفة الفعلية بالدولار لأنها تختلف على نطاق واسع. تتفاوض شركات التأمين على الأسعار الفردية الخاصة بها مع المصنعين والموردين. وتعتمد التكاليف الفعلية لأعضائها من الجيب على خططهم الصحية الفردية ، والتي يمكن أن تختلف أيضًا على نطاق واسع.

أيضًا ، تركز حجة "غير فعالة من حيث التكلفة" فقط على تكلفة الدولار المرتبطة باستخدام الأجهزة الطبية ، مثل أجهزة قياس السكر والمراقبة المستمرة للسكري. لا يأخذ في الاعتبار أي وفورات محتملة في تكاليف الرعاية الصحية الإجمالية من حالات الطوارئ المخفضة لنسبة السكر في الدم على المدى القصير أو مضاعفات أقل على المدى الطويل. هذا هو المكان الذي يكمن فيه التأثير الحقيقي والمال الحقيقي.

لا توجد نتائج دراسة واضحة ونهائية

تقول الحجة الثانية أنه لا توجد حاليًا دراسات طويلة الأجل توثق فوائد استخدام CGM من قبل الأشخاص الذين يعانون من T2D. لذلك ، يجب اعتبار أي دليل يتم تقديمه على أنه قصص غير مؤكدة ، وبالتالي ، فهو غير حاسم.

على سبيل المثال ، لا تزال الدكتورة كاترينا دوناهو ، مديرة الأبحاث في قسم طب الأسرة بجامعة نورث كارولينا ، والمؤلفة المشاركة لدراسة عام 2017 حول مراقبة الجلوكوز بين الأشخاص المصابين بالسكري من النوع الثاني ، متشككة.

يقول دوناهو لـ Kaiser Health News: "لا أرى القيمة الإضافية مع CGM في هذه الفئة من السكان مع الأدلة الحالية التي لدينا". "لست متأكدًا مما إذا كانت المزيد من التكنولوجيا هي الإجابة الصحيحة لمعظم الأشخاص الذين يعانون من T2D."

ولكن من المهم أن نلاحظ أن المراقبة المستمرة للسكري لا تزال جديدة نسبيًا ، ولم تتح لها الفرصة بعد لإظهار إمكاناتها الكاملة لعدد أكبر من السكان. تمت الموافقة على CGM للاستخدام في الولايات المتحدة في 1999.

جاءت جميع البيانات المتعلقة بالنتائج في أول عقد لها تقريبًا من دراسات قصيرة المدى لأشخاص يعانون من T1D والذين تناولوا الأنسولين بانتظام. هناك عدد قليل من الدراسات حول استخدام CGM بين الأشخاص ذوي الإعاقة غير المعتمدين على الأنسولين بشكل عام ، وبالتأكيد ليس على المدى الطويل.

لسبب واحد ، يمكن أن تكون الدراسات طويلة المدى خادعة بشأن التكنولوجيا الطبية التي تتغير وتتطور بسرعة. تطلب أول CGM المعتمد للاستخدام زيارة مكتب الطبيب لتنزيل بياناته يدويًا ومراجعتها. تتيح تقنية CGM الحالية بياناتها على الفور عبر تطبيق على الهاتف الذكي للمستخدم.

تتكامل بعض أجهزة المراقبة المستمرة للسكري اليوم مع مضخات الأنسولين التي توفر نظامًا آليًا لجرعات الأنسولين ، والتي يشار إليها أحيانًا باسم الحلقات - وهي قدرة لم تكن متخيلة في عام 1999. قد تجعل هذه التطورات أي نتائج دراسة غير ذات صلة بناءً على النماذج السابقة من المراقبة المستمرة للسكري.

بعبارة أخرى ، في البيئة التكنولوجية عالية الديناميكية الحالية ، قد لا تعود الدراسات التقليدية متعددة السنوات منطقية. بحلول الوقت الذي يتم فيه معرفة النتائج والإبلاغ عنها ، من المحتمل أن يتم استبدال جهاز المراقبة المستمرة للغلوكوز (CGM) الذي تم اختباره بهذه الطريقة بشيء ذي قدرات مختلفة. هناك حاجة إلى مناهج جديدة للبحث ، كما أشار مؤلفو مراجعة البحث لعام 2020.

لاحظ المؤلفون أيضًا كيف أن مبتكري التقنيات الطبية الجديدة "يواجهون تحديات كبيرة للتغلب على مفارقة" عدم وجود دليل ، لا تنفيذ - لا تنفيذ ، لا دليل "في الصحة الرقمية.

القلق الآخر هو العاجلة. بالنسبة للأشخاص الذين يتناولون الأنسولين والمعرضين لخطر مباشر للإصابة بنقص السكر في الدم ، يكون من السهل تتبع وعرض فوائد المراقبة المستمرة للسكري. بالنسبة إلى T2Ds ، من ناحية أخرى ، تكون الفوائد أكثر تدريجيًا وأقل دراماتيكية - لكن هذا لا يعني أنها ليست مهمة.

مرض السكري هو حالة يمكن أن تتطور ببطء ، وتستغرق عقودًا حتى تظهر المضاعفات. من غير المحتمل أن ترسم أي دراسة بحثية خطاً مباشراً بين استخدام نهج علاجي معين أو جهاز طبي وعدم وجود نتائج سلبية محددة بين الأشخاص ذوي الإعاقة.

يدعي بعض الأطباء في هذا البحث البحثي لعام 2020 أن "معظم الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 2 لا يحتاجون إلى مراقبة ذاتية لنسبة الجلوكوز في الدم ، وأن المراقبة غير الضرورية لا تهدر المال فحسب ، بل يمكن أن تؤثر سلبًا على جودة الحياة".

هذه قفزة جريئة يجب القيام بها ، والعديد من الأشخاص الذين يعانون من T2D سيختلفون بشدة.

وإلى أن تجد ممارسات البحث العلمي طريقة لمعالجة هذه القيود ، فإن التقارير الواردة من الأشخاص ذوي الإعاقة في الميدان ستكون الدليل الرئيسي المتاح لنا. لحسن الحظ ، هناك استخدام متزايد للنتائج التي أبلغ عنها المريض (PROs) في التجارب السريرية لتقييم تأثير العلاجات والتدخلات الطبية.

من الواضح أنه كلما تم استخدام CGM على نطاق واسع ، زادت المعلومات التي سنحصل عليها عن الفوائد طويلة الأجل.

تستمر حواجز التأمين أمام الوصول إلى CGM

بصرف النظر عن الحجج الزائفة ضد توسيع الوصول إلى CGM ، هناك بعض الحواجز الهيكلية المهمة الموجودة.

عدم وجود تغطية تأمينية

اعتبارًا من عام 2017 ، غطى Medicare التكاليف المرتبطة بـ CGM. فقط بعد إعادة تصنيف CGM على أنه علاجي وليس مجرد "احترازي" ، بدأ Medicare في تغطية جزء من تكلفة استخدام CGM. اتبعت شركات التأمين الخاصة بالرعاية الصحية خطى Medicare ، بإضافة أو توسيع تغطية CGM لأعضاء الخطة الصحية.

لكن لا يزال برنامج المراقبة المستمرة للسكري بعيدًا عن متناول العديد من الأشخاص ذوي الإعاقة من أي نوع بسبب التغطية التأمينية المحدودة أو انعدام التغطية التأمينية للتكاليف الجارية.

تتمثل الطريقة الأكثر مباشرة لمعالجة هذا الحاجز في قيام الشركات المصنعة بتقليل التكاليف النثرية للجهاز وأجهزة الاستشعار أو الضغط بقوة أكبر من أجل تأمين الرعاية الصحية لتغطية المزيد من التكاليف المباشرة.

متطلبات صارمة للحصول على الموافقة على التغطية

حتى مع بعض التوسع في التغطية ، لا يزال الحصول على الموافقة على التغطية التأمينية يمثل عقبات في عدد كبير من الحالات.

معايير الحصول على الموافقة بموجب برنامج Medicare ، على سبيل المثال ، محددة تمامًا. وهي تشمل ، من بين أمور أخرى ، المتطلبات التي يجب أن يقوم بها الأشخاص ذوي الإعاقة:

• افحص مستويات الجلوكوز أربع مرات أو أكثر كل يوم
• استخدم الأنسولين
• - يعطى ثلاث حقن أنسولين أو أكثر كل يوم ، أو يستخدم مضخة تسريب أنسولين
• تعديل نظام الأنسولين بانتظام للحفاظ على مستويات الجلوكوز تحت السيطرة
• أكمل موعدًا شخصيًا مع الطبيب المعالج

من الواضح أن هذه المعايير تستثني أي شخص لا يستخدم الأنسولين لإدارة مرض السكري. تستخدم شركات التأمين الصحي الخاصة معايير مماثلة عند الموافقة على تغطية CGM لأعضائها.

لتوسيع الوصول إلى CGM ، يجب أن تكون هذه القواعد مفتوحة حتى لا يكون الأشخاص الذين يستخدمون الأنسولين هم الأشخاص الوحيدون المؤهلون.

يجب أن يكون استخدام المراقبة المستمرة للسكري خيارًا متاحًا لجميع الأشخاص ذوي الإعاقة

سألنا الدكتورة بلانشيت ما الذي يحفز عملاءها في T2D على بذل الجهد الإضافي المطلوب غالبًا للوصول إلى CGM.

"الأشخاص الذين يشاركون حقًا في حل المشكلات ويريدون حقًا فهم كيفية إدارة جلوكوز الدم بشكل أفضل من بيانات الوقت الفعلي هم الأكثر تحفيزًا" ، كما تقول. "أيضًا ، في بعض الأحيان (مدفوعون) بفكرة عدم وجود أصابع أصابع والبيانات المستمرة. أتيحت الفرصة للآخرين لأخذ عينات من CGM من خلال متخصصي الرعاية الصحية لمرض السكري وأحبوا ذلك بدرجة كافية لرغبته في الاستمرار في استخدامه ".

هذا يطرح السؤال التالي: كيف يمكن لبعض المتخصصين في الرعاية الصحية الادعاء بعدم وجود جودة حياة أو نتيجة سلبية لنوعية الحياة مع CGM عندما لم يتم منح العديد من T2D الفرصة لاستخدام واحد؟

بطبيعة الحال ، قد لا تكون المراقبة المستمرة للسكري مفيدة * لكل * مصاب بمرض السكري. يأتي الاستخدام الفعال مع منحنى تعليمي كبير وتكاليف بالدولار.

لكن ألا ينبغي أن يكون قرار تجربة المراقبة المستمرة للسكري - ربما أقوى أداة متاحة لمراقبة الجلوكوز - يقع على عاتق الأشخاص ذوي الإعاقة ومتخصصي الرعاية الصحية لديهم؟

كورينا كورنيجو كاتبة محتوى مقرها هاواي وداعية لمرض السكري. هدفها هو مساعدة الناس على اتخاذ قرارات مستنيرة بشأن صحتهم ورعايتهم الصحية. بصفتها امرأة لاتينية تم تشخيصها بمرض السكري من النوع 2 في عام 2009 ، فهي تتفهم بشكل مباشر التحديات العديدة التي تواجهها الحياة مع مرض السكري. يمكنك العثور على أفكارها وتأملاتها حول الحياة مع T2D على Twitter على type2musings.